紹介状 *は必須項目です ご希望診療科* 1.皮膚科2.外科3.腫瘍科4.循環器科 ご希望診察日* 例）2014年1月1日 注：腫瘍科は毎週木曜日診察循環器科はTelにてご確認ください ご紹介動物病院様情報 病院名* 住所* TEL* FAX TEL* FAX 病院長名* 担当獣医師名* 病院長名* 担当獣医師名* 患者様情報 飼主名* 住所* TEL* 動物名* 性別* オスメス 動物名* 性別* オスメス 種類* 品種* 種類* 品種* 生年月日 例）2012年1月1日 年齢* 生年月日 例）2012年1月1日 年齢* 症例情報 主訴* 診断および治療経過* 現在の内服* 紹介目的* 診断治療手術 ＊特にご希望される内容がございましたらお書きください 添付資料等 ＊さらに詳しい資料がございましたら別紙にてお送りください 特記事項 Δ 印刷用紹介状のダウンロードはこちら
